糖尿病合并新型冠状病毒感染的预防和管理做出

时间:2020-05-13 22:39 , 点击:

        自2020年1月开始,由新型冠状病毒(严重急性呼吸综合征冠状病毒2,即SARS-CoV-2)引起的新型冠状病毒感染疾病(COVID-19)大流行给全球带来巨大挑战。据统计,全球COVID-19患者中约20%~50%合并糖尿病。鉴于COVID-19与糖尿病联系紧密,且糖尿病患者罹患COVID-19后的预后非常差,需要更多的医学关注,包括《国际糖尿病》主编、北京大学人民医院纪立农教授在内的全球20位顶级糖尿病及内分泌领域专家成立了国际专家组,就COVID-19流行期间的糖尿病管理提出多项具有指导性和实用性的推荐。全文于4月23日在线发表在The Lancet Diabetes & Endocrinology杂志。
 
 
 
       文章提供了对合并1型糖尿病(T1DM)或2型糖尿病(T2DM)以及存在代谢疾病风险的COVID-19患者进行代谢筛查和管理的简单流程图,包括针对糖尿病一级预防及避免因未发现糖尿病或糖尿病管理不善而导致严重糖尿病并发症的推荐(图1)。此外,文章还提出了鉴于COVID-19,在T2DM患者中应用常用的抗糖尿病药物的特殊考虑(见表1)。
 
         
 
 
       代谢与血糖控制
 
       尚未感染SARS-CoV-2病毒的糖尿病患者应加强代谢管理并作为COVID-19的一级预防手段。这些措施包括继续与血压和血脂控制相关的治疗。应尽量采用基于互联网健康模式的远程咨询来减少暴露。此外,还应遵循世界卫生组织(WHO)、疾病预防与控制中心(CDC)以及当地政府关于洗手及社交隔离的一般性建议。所有无糖尿病但感染新型冠状病毒的患者尤其存在较高代谢疾病风险时,应监测新发糖尿病。合并糖尿病的所有COVID-19患者须要按照流程图推荐进行持续且可靠的血糖控制。
 
       高血糖及相关代谢疾病的管理
 
       大多数T2DM患者合并有代谢综合征的其他组分,如高血压及血脂异常。因此,对于上述所有患者,坚持适当的降压、降脂治疗至关重要。
 
       血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素2受体拮抗剂(ARB)治疗可增加ACE2表达,从而加速病毒进入细胞过程。但是由于SARS-CoV-2可能会损害具有保护性的ACE2/Mas受体途径并增加对机体有害的血管紧张素2的活性。因此,应用ACEI及ARB可能对感染后的严重肺损伤有保护作用。基于现有证据,专家组建议患者继续采用包括ACEI及ARB在内的降压治疗方案。这一观点得到了欧洲心脏病学会和美国心衰学会、美国心脏病学会、美国心脏协会近期发布的立场声明的支持,文中强烈建议继续采用ACEI和ARB治疗。
 
       他汀类药物已被证明可恢复高血脂如高低密度胆固醇或脂蛋白(a)所致的ACE2减少。此外,他汀的多效抗炎作用可能与其上调ACE2表达相关。尽管ACE2表达变化被认为与COVID-19感染及死亡率相关,但不能停用他汀,因其能带来长期获益。此外,停用他汀后IL-6和IL-1的反弹性增高还可能打破平衡、诱发炎症风暴。鉴于糖尿病与心血管疾病关系密切,专家组推荐所有COVID-19患者要控制血脂水平。
 
       糖尿病患者中的一些亚人群可能需要特殊考虑。1型糖尿病(T1DM)患者HbA1c升高会损害免疫功能,更容易感染传染性疾病,因此需要进行更多监测及支持治疗以减少代谢失代偿如DKA发生的风险,特别是那些正在服用SGLT2抑制剂的患者。根据专家组的经验,COVID-19阳性的T1DM患者中严重DKA患病率有所增加,可能与其不能及时接受住院治疗有一定关系。因此,让T1DM患者意识到这种并发症的危害,对其进行典型症状、尿或血酮体家庭自我监测、急性行为指导、早期寻求专业医学建议及生病期间管理规则等方面的再教育至关重要。此外,接受过胰岛、胰腺或肾脏移植或应用免疫抑制剂治疗的患者受新冠病毒感染的风险明显增高,且冠状病毒感染对T1DM患者胰腺功能的潜在影响仍不清楚。因此,对于胰岛或胰腺移植后的患者对胰岛素重新依赖需求的监测非常重要。
 
       T2DM伴脂肪肝患者可能会发生更严重的炎症反应(包括所谓的细胞因子风暴)。这些患者发生严重COVID-19感染风险更高。因此,观察实验室指标的变化(如铁蛋白增加、血小板计数减少、高敏C反应蛋白或红细胞沉降率)对发现高度炎症反应至关重要,可能有助于识别更能从免疫抑制剂(类固醇、免疫球蛋白、选择性细胞因子阻断剂)的患者人群。
 
       大多数T2DM患者伴有超重或肥胖。体质指数(BMI)是决定肺容量、机械通气期间氧合(尤其仰卧位时)的重要因素。因此,肥胖糖尿病患者发生机械通气失败和并发症的风险会更高。有关年轻肥胖COVID-19患者的临床经验也支持这一观点。此外,肥胖或糖尿病患者存在以慢性低度炎症、促炎性瘦素水平高、抗炎性脂联素水平低为特征的先天及适应性免疫应答改变。另外,肥胖往往与缺乏体力活动有关,可加剧胰岛素抵抗。这种情况本身会削弱机体对微生物制剂的免疫反应,包括巨噬细胞激活和抑制促炎细胞因子,导致免疫应答失调,导致与肥胖相关的并发症。
 
       此外,新冠病毒感染者可能会和之前被报道的受非典病毒感染者一样出现长期代谢改变。因此,对于严重COVID-19感染幸存者有必要密切监测心血管代谢情况。重要的是,我们还应关注医务人员中的糖尿病群体,这些人群应尽可能远离临床一线工作,若无法避免,应采取高级别防护或加强保护措施。
 
      T2DM外科治疗——代谢手术
 
       在COVID-19爆发期间,许多医院的医疗资源被用于救治COVID-19患者和急诊患者而推迟了包括代谢手术在内的择期手术的实施。然而,不管是否有医疗资源的问题,在COVID-19疫情期间还是应该建议推迟择期代谢手术。T2DM和肥胖的患者发生COVID-19并发症的风险更高,还有手术恢复期应激所带来的负面影响。此外,尽管目前尚无具体数据,有些担忧似乎是合理的。比如,在腹腔镜操作中中使用气腹和止血仪器可能导致病毒气溶胶化,从而增加病毒向患者和医务人员传播的风险。
 
       与未行代谢手术治疗者相比,接受代谢手术治疗的T2DM患者能否仅仅因为血糖控制较好而避免COVID-19导致的不良结局尚不清楚。但是,代谢手术可能会导致包括维生素及微量营养素吸收减少在内的营养缺乏,而这些营养因子在免疫及应激反应调节中发挥着重要作用。尽管目前尚无数据表明代谢手术治疗患者发生COVID-19感染及并发症的风险更高,但仍应对这部分患者给予特别关注和密切监测。
 
       降糖药物应用的特殊注意事项
 
       尽管优化血糖控制对于降低发生严重COVID-19的风险非常重要,但选择治疗方案时还应进行具体考虑(见表1)。虽然二甲双胍相关乳酸酸中毒、SGLT2抑制剂相关DKA都非常罕见,但仍建议伴COVID-19严重症状的患者停用这些药物,以降低急性代谢失代偿风险。需强调的是,对于无任何感染症状或无重症COVID-19证据的门诊糖尿病患者,不推荐预防性停用这些药物。此外,目前尚无证据表明应停用DPP-4抑制剂。未来进一步探讨各种糖尿病治疗措施对COVID-19影响的分析有助于阐明DPP-4抑制剂的作用。重要的是,若停用这些药物,仍可选择胰岛素治疗。
 
       鉴于与COVID-19相关的多种应激,包括呼吸衰竭、胰岛素分泌缺陷、频发腹泻及败血症等,故大多数患者需要胰岛素治疗。很多病例报告显示患者对胰岛素的需要量非常大,可能需要静脉输注胰岛素。在体液平衡方面需要特别小心,因为过量的液体可能会加重严重肺炎的肺水肿。此外,胰岛素治疗时还应密切注意维持钾平衡,因为低钾血症是COVID-19的常见特征之一(可能与高水平血管紧张素2诱导的醛固酮增多有关),并可在胰岛素治疗后加重。
 
       我们充分意识到这些所有推荐均出自在等待随机分组临床试验过程中的专家意见。目在充满挑战疫情的当下开展COVID-19相关临床试验是可行的,且可用于提供循证治疗的试验网络正在不断出现。探求糖尿病亚组以及这些亚组与COVID-19相关的临床结局非常重要,特别是研究在COVID-19背景下,一些方法是否能更加有效地管理糖尿病。
 

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