中国中医药报:“一则八法”管控糖尿病肾病

时间:2021-02-02 20:50 , 点击:

       南征,1942年1月生,吉林省龙井人,长春中医药大学终身教授,长春中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师,原卫生部、国家中医药管理局糖尿病重点学科学术带头人,首届全国名中医。从医56年,学验俱丰,对糖尿病及其合并症的研究与治疗积累了丰富的经验,提出了“糖尿病肾病”是糖尿病肾病的中医病名,被全国科学技术名词审定委员会审核通过并收录进《中医药学名词》。
 
  南征在多年临床实践基础上,结合现代中西医研究糖尿病肾病的新进展,提出了“毒损肾络”病因病机学说和“一则八法”的糖尿病肾病管控机制,不仅得到了中医经典理论的支撑,同时也得到了现代研究及临床实践的验证,丰富和发展了糖尿病肾病中医病因病机理论,为中医药治疗糖尿病肾病提供了新的思路和方法。
 
  以“一则八法”对糖尿病肾病患者管控,总的原则就是:医生为中心,患者为根本,发挥医生最大的主观能动性,促进医患和谐,增强患者依从性,实施医生对糖尿病肾病患者严格管控的有效机制,从而实现让这一类慢病患者延缓疾病发展、积极应对疾病、管控疾病、战胜疾病。
 
       “毒损肾络”说
 
  糖尿病肾病是糖尿病最重要和最常见的微血管并发症。现代医学对本病的病因及发病机理目前尚未完全阐明。糖尿病数年后,肾脏从肾小球、肾血管到肾间质,几乎均有受累。肾损害一旦发生,出现持续性蛋白尿后,病情不可逆转,往往进行性发展到终末期肾衰,是糖尿病患者的主要死亡原因之一,给社会和家庭带来沉重负担。现代医学尚无可以完全阻断糖尿病发生和发展的有效手段。
 
  中医认为糖尿病肾病与肾虚关系密切,如《圣济总录》中载:“消渴病久,肾气受伤”;《石室秘录》云:“消渴之证,虽有上中下之分,其实皆肾水不足也”。南征认为,消渴病日久不愈,失治或治不得法,加之素体肾虚,痰、湿、瘀、郁、热、毒等各种病邪得不到及时化解,一方面可以直接损伤经脉,另一方面病久则传化,毒邪籍其攻冲走窜、耗伤人体津血,常挟痰、瘀、循经入络,波及肾脏,依附、结聚、蕴结于局部,蚕蚀、损伤肾络,同时又聚集为患,致痰瘀毒等再生,形成恶性循环,影响肾络的气血运行和津液的输布,致使肾之血络痪结肿胀,肾体受伤,肾用失职。因此,南征认为糖尿病肾病主要病机为毒损肾络。
 
  毒邪为中医学病因学说中致病因素之一,毒邪盘踞膜原是糖尿病肾病缠绵不愈的原因之一。正如叶天士言“久病入络”,消渴日久不愈,湿浊痰瘀热互结成毒,损伤肾络,而成糖尿病肾病。糖尿病肾病后期,邪伏膜络,盘踞膜原,肾体用皆伤,肾中膜原卫气无力祛邪,邪气潜伏,如鸟栖巢,如兽藏穴,营卫所不关,药石所不及,因此病情缠绵不愈。
 
  糖尿病肾病,古代没有与之对应的病名,医家多根据辨证进行治疗。南征认为,糖尿病肾病的可辨为4种证型:
 
  湿浊兼瘀毒证 主要以祛湿化浊、解毒通络为主,主要方剂为消渴肾安汤(药物组成:覆盆子、木蝴蝶、血竭、丹参、草果、槟榔、金荞麦、黄精、紫荆皮、厚朴、土茯苓、黄芪、大黄、榛花等)。
 
  气阴两虚兼瘀毒证 主要以益气养阴、通络解毒为主,主要方剂为《太平圣惠方》生地黄煎、枸杞汤合消渴肾安汤加减。
 
  脾肾阳虚兼瘀毒证 主要以健脾温肾、解毒通络为主,主要方剂为四神丸合消渴肾安汤加减。
 
  肝肾阴虚兼瘀毒证 主要以滋补肝肾、解毒通络为主,主要方剂为一贯煎、地黄生姜煎合消渴肾安汤加减。
 
       “一则八法”管控糖尿病肾病
 
  “一则八法”并非管控糖尿病肾病患者专用,而是针对中医疑难危重病症综合诊疗提出的管控原则,在施行中,会根据病种病情灵活运用。南征将“一则八法”运用于管控糖尿病肾病,取得很好疗效。根据“毒损肾络”是糖尿病肾病主要病机这一特点,南征提出了“益肾解毒通络”这一治疗糖尿病肾病的根本大法。此法是在解毒、祛毒、化毒基础上,结合叶天士提出的络病治疗以辛味通络法,运用辛味药以通络,配合滋补肝肾、益气养阴之药保肾以固本,共同起到治疗糖尿病肾病益肾、解毒、通络的目的。
 
  “一则”的概念
 
  “一则”,即诊治原则。治疗糖尿病肾病时,不限于气阴两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚、痰瘀浊毒、毒损肾络、邪伏膜原等,根据阴阳、寒热、虚实、表里、气血津液、邪毒、络脉等而辨证求因,审因治人,扶正祛邪,攻补兼施,动静相合,寒热并用,标本兼顾,上下兼治,内外同治,治病治本。
 
  “八法”的内容
 
  所谓“八法”,是“一则”的具体运用的八种方法,拓展了传统中医治疗手段,体现了生理—心理—社会的和谐统一。糖尿病肾病作为一种慢性疑难病,在现代医学尚无良好的治疗措施的背景下,南征根据《黄帝内经》《千金要方》等经典的论述,结合自身五十余年学养经验,打破了传统中医方法的局限,制定了切合本病的八种管控方法,其内容为:
 
  一法:内外同治法
 
  内治法是通过口服药物治疗疾病的方法。内治法在临床上既可单独使用,又可根据病情和外治法配合使用,相得益彰,收到更好的临床疗效。《理瀹骈文》云:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药。所异者法耳。”指出外治法与内治法只是在给药途径上的不同。中医内科疾病的外治法由来已久,本方法具有药少效捷、法简价廉、易于推广等特点。
 
  二法:节食散步法
 
  制定出热量饮食表格,加上禁忌有五:一饮酒,二吸烟,三咸食及面,四甜食,五生冷瓜果。
 
  运动以散步为主,杜绝空腹运动。制定出三餐时间及餐后散步时间。适当进行中医养生保健运动,如太极拳、八段锦等,根据自己的体力采取适当的运动量,注意循序渐进。
 
  三法:养生静卧法
 
  重视养生,要避风寒,保温暖,调情志,避免生病。另外,患者要安心静养,对于不适合运动的患者,建议卧床休息。静,入静守意,静中有动,炼脏腑、经络,提高机体功能的养生法之一。
 
  四法:标本兼顾法
 
  患者为本,医者为标,医生应调动患者之防病、抗病、治病能力,调动患者的精气神,促患者早日康复。内因是关键,外因是条件,外因通过内因起作用之理,即标本相得之道。医生应做到“辨证求因、审因治人,治病治本。”以医生为中心,患者为根本,疗效为目标,建立正确的医患关系,达到管理患者,控制疾病的最终目的。
 
  五法:反省醒悟法
 
  《素问·上古天真论》云:“黄帝问曰:‘今时之人,年半百而动作皆衰者,时世异耶?人将失之耶?’岐伯对曰:‘今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。’”《黄帝内经》要求辨证求因,第一篇就从“反省”开始,医生告诫患者在吃、喝、便、溺、睡、动、情、测等方面深刻反省,早日康复。
 
  六法:精神养心法
 
  药治病不治神,患者不能只求医生,应同时努力自我调节。医生要尽量消除患者的焦虑、忧愁、恐惧等心理,激发患者内在的正气、正能量和精气神,提高患者战胜疾病的信心,从而使正气战胜邪气,早日达到阴阳平衡,实现康复。
 
  七法:心得日记法
 
  心得日记法,要求患者详细记录每天的“吃、喝、拉、撒、睡、动、情”,以便于医生指导患者进行自我管理,这是慢病管控的一个有效手段。患者按照要求记录血压、血糖监测情况,饮食内容、运动时间、服药情况等,更重要的是记录心理活动、心得体会、疑难问题,想法建议等。这不仅便于医生了解患者的精神和身体状况,还可以帮助患者形成自我监督的良好习惯,择其善者而从之,其不善者而改之。
 
  八法:依从教育法
 
  医生经过劝告说服,让患者依从医生用药、饮食、运动、监测等各种教育引导,通过讲清“败、善、便、苦”,达到医患协作,管控疾病的目的。
 
       “一则八法”临床研究
 
  南征课题组在2017年开始对中药联合“一则八法”治疗Ⅱ型糖尿病进行为期三年的临床研究,分为试验组:中药+“一则八法”;对照组:中药+常规教育。
 
  自2017年6月~2019年6月,南征工作室收集门诊病例271例。试验组:137例,男61例,女76例,年龄19~65岁,病程1~25年。
 
  对照组:134例,男63例,女71例,年龄20~62岁,病程1~22年。
 
  两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,无显著性差异(P>0.05),具有可比性。疗效判定标准:根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定,综合评定疗效。显效:临床症状积分减少60%,糖化血红蛋白正常或下降≥1%;有效:临床症状积分减少≥30%,糖化血红蛋白下降≥0.5%;无效:临床症状积分无减轻或加重。
 
  研究结果显示,试验组总有效率94.89%,优于对照组的88.06%。两组患者治疗前后实验室指标比较,两组患者治疗后FPG、PBG、HbA1c均较治疗前显著改善(P<0.05),但试验组下降优于对照组。
 
  两组患者中医症状积分较本组治疗前显著降低(P<0.05);组间比较,治疗组中医症状积分较对照组显著降低,其中神疲乏力、五心烦热症状较对照组显著降低(P<0.01)。
 
  在运用纯中药治疗糖尿病肾病的过程中,严格遵守“一则八法”,紧握“毒损肾络”病机关键。方中用大黄、土茯苓、金银花等解毒排毒、除湿通络;黄芪、黄精、覆盆子、枸杞子以益气养阴、滋补肝肾、安和脏腑;白术、豆蔻、砂仁,温健脾阳以助后天运化;根据足少阴肾经“上贯肝膈,入肺中,循喉咙”的生理特点,用半夏燥湿化痰、降逆止呕;玄参、木蝴蝶利咽解毒;久病入络,丹参、血竭化瘀通络;毒邪深伏膜络,用厚朴、草果、槟榔疏利透达,直捣巢穴,以导邪外出;肾气虚衰,用制附子、补骨脂蒸化肾气。诸药配伍共奏益气养阴、活血化瘀、解毒通络、益肾达邪之意,共解糖尿病肾病血瘀、痰饮、郁浊等互结之毒。在内服中药的基础上配合饮食调控、心得日记等“一则八法”内容,收到了良好的疗效。
 
  本研究证明,“一则八法”是认真管理患者,严格控制疾病的有效管控机制。中医诊治特色为辨证识病,识病求因,审因论治,治病必求于本,医乃仁术,医者仁心。中药联合“一则八法”治疗糖尿病为今后临床提供了新思路、新方法、新路径。
 
  南征在临床实践中,不断创立许多自拟方,并在实践中应用并得到验证。如“消渴安汤”治疗糖尿病共2355例,总有效率78.12%;“消渴肾安汤治”疗糖尿病肾病共1756例,总有效率为79.62%;6”消渴肾衰安汤”,益肾通络解毒导邪法治疗糖尿病尿毒症共1257例,总有效率为68%;“热淋汤”治疗糖尿病合并泌尿系感染1223例,总有效率88.7%;“消渴痛风安汤”以清热解毒,祛风除湿,通络止痛为法,治疗糖尿病合并高尿酸血症共332例,总有效率86.65%。
 
  “一则八法”施治中,均用中药治疗,对于有人提出长期服用中药损伤肝肾的问题,南征课题组在临床病例中做过相应的统计:服汤药时间最长(40岁~80岁)1例;服汤药时间2~13年以上371例;服汤药13年11例;服汤药10~12年30例;服汤药5~9年60例;服汤药3~4年100例;服汤药2年170例。均无肝肾功能损伤病例。(孙健 鲍鹏杰 刘世林 长春中医药大学 李晓峰 吉林省吉林中西医结合医院)
 
  (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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